初涉玻璃体切除手术，看的手术多了，心中的疑惑与感慨就多了。 1.某些白内障，或者术中后囊破裂的白内障，如果核块没有掉进后段玻切体，一定要做全部的玻切吗？仅做前段玻切而保留后部及基底部的玻璃体，是否更有益？虽然全玻切后，可以防止玻璃体对网膜 的牵引，但缺乏玻璃体的支撑，同样容易发生网脱啊。 2.硅油是所有玻切手术必须的吗？因为我发现我们的玻切手术，基本没有不打油的。有些BRVO引起的玻血，术中如果没有新鲜出血，一定要打油吗？硅油一打，几个月后并发障也来了。某次一3PD大裂孔的上方网脱，本来没脱至黄斑，尚有0.8的中心视力，因办理医保手续耽误了两天，再回来时黄斑脱了。玻切、打油，术后视力差。我不知道几个月后再取油并超乳，视力会有什么样子。同事戏言，硅油一打，眼睛也差不多了。玻切手术真没成就感啊！ 3.我们玻切的量，在地市级医院算可以的了。 我也经常碰到那些术后又发生网脱的。来取油时发现，网膜表面有增殖牵引，或者网膜下有增殖条，这样反复折腾两次打油，不知道网膜还能保留多少功能。有时候觉得这手术就是为了保存眼球而存在。 4.术后高眼压的问题。我没查过文献这术后高眼压的比例有多少，我这自己感觉有20%吧。手术医生认为阿托品的问题，把阿托品停了。有些术后几天发生，于是认为是激素问题，又把典必殊停了。我不是很赞同这种做法，因为我认为内眼手术后麻痹睫状肌和激素是很重要的。硅油眼的高眼压，主要原因不在阿托品，而且典必殊引起高眼压的话，也不是滴三五天就出现的。之前我的观察：典必殊出现高眼压主要是青少年，而且滴眼一星期以后出现。胡天圣的研究是半月后升高。 我带着这些问题，请教很多的朋友和老师后有以下的见解  主治医生王老师说： 1.白内障破囊，如果能在前部玻切且对玻璃体骚扰小情况下能处理干净核和皮质的情况下当然最好。如不能，我们的做法是，核掉下去玻切，皮质掉下去多也需玻切，要不高眼压和葡萄膜炎随着就来了。对网脱来说，玻璃体对视网膜的牵拉坏影响远远高于玻璃体对视网膜的支撑作用。如果做玻切，原则上当然是玻璃体处理得越干净越好，但周边玻璃体处理还是伴发一些风险的，所以一般无网脱的玻切手术未减少医源性并发症，可以残留玻璃体裙边。网脱的玻切一定尽量切干净（当然完全切干净不可能，周边还是会残留的） 2.你错怪硅油了，你说的这些问题除了白内障，其它的跟硅油真的关系不大，我反而认为是硅油适应症太宽和玻切手术不够完美的原因。硅油肯定不是玻切手术必须，这个无需讨论。“因为我发现我们的玻切手术，基本没有不打油的。”玻切都打油，这个需要你们玻切医生好好考虑一下硅油适应症了。我们目前眼底玻切一般硅油填充率几乎在20%以下，都是一些巨大裂孔或增殖很严重的病人，大部分网脱都是打气。以前有位大师说过“聪明的医生打油，高明的医生打气”。玻切网脱重要的是裂孔周边的处理，视网膜膜前的处理，周边玻璃体的处理，不是在于用硅油去把视网膜顶回去，前面3项不处理好，打啥都不管用，即使管用也是暂时的。大部分网脱玻切的病人效果还是不错的，扣带更明显。玻切手术还是有成就感的，但是需要自己手术量和经验积累到一定程度。 3.如果打油前没增殖，打油后增殖更重或者再脱，跟硅油可能关系不是很大，和你的玻切手术的完美度关系应该大一些。只是硅油填充让这些问题让医生发现晚了一些，让病人病情进展慢一些，这更使部分医生扩大硅油适应症。所以早期的玻切医生硅油适应症比成熟玻切医生宽很多。另外，硅油依赖眼相对于打硅油的病人的比例还是很少很少的。 4.硅油术后高眼压的问题前面帖子也有讨论，平时我们的做法是药物无效就前房穿刺。 主治医生孙老师说： 1、术中后囊破裂的白内障，如果核块没有掉进玻璃体，是不需要做全玻璃体切除的。要把前房内、切口处、瞳孔区及瞳孔虹膜下的玻璃体切除干净，如果有晶体前囊膜，可以将人工晶体植入睫状沟。只要切净晶体后的玻璃体，就不会造成对周边视网膜的牵引。你的“缺乏玻璃体的支撑，同样容易发生网脱啊。”这种说法是错误的，发生网脱与否，跟有无玻璃体支撑无关，跟视网膜本身和与玻璃体的位置关系有关。 2、硅油不是必须的，也不是万能的，需要跟眼部手术的条件和术者经验来定是否使用。硅油注入后对晶体的影响是明显的，我们一般45岁以上，全部前后联合，省去很多麻烦。后极部的PVD一定要做出来，不然注入硅油几个月，黄斑前膜就会形成，视力肯定不行的。 3、玻切后出现增殖膜，影响网膜复位了，必须剥除或切掉。视网膜的功能留多少，那要看病变的程度了，这没有什么好疑惑的。 4、硅油注入后如果不是因为硅油过量引起的高眼压，对症治疗即可，激素药水不会用很久的，对眼压影响有限。 主任医师毛主任分析： 1，掉核之后目的就是把核捞出来，减少玻璃体扰动，把玻璃体全切掉不是首选方法，不过有时候全切掉反倒方便一些，因为如果用重水浮晶体核，还是全波切比较方便，我个人不反对全波切，但也绝对不赞成掉一点皮质就全波切。 2，硅油最大的好处就是填充时间能足够长，能保持屈光间质清亮，好继续检查眼底；白内障和硅油关系不大，和眼内理化因素改变和术中刺激有决定性关系；开始做波切的时候，硅油一般用的多一些，等做的多了，就用的少了，但是对于血糖控制不好的糖网，我倾向于积极用硅油，其阻断效果还是不错的，给患者一个缓冲期，用于全身疾病的控制；如果打了油还出现增殖，说明网膜并没有处理好，眼底病变没有控制，对疾病的理解深度不足，需要再学习。 以前有位大师说过“聪明的医生打油，高明的医生打气”，这个话是真的。开始做的时候多用油，没有坏处，毕竟都有学习曲线，早期出现大并发症对医生的成长非常有害。 3，高眼压说的很多了，可以找找前面的帖子，我啥病人都阿托品和激素，也没有见几个眼压高的，趴好，油别打多是关键；硅油眼眼压高前房穿刺有时候很危险，不建议没把握的情况下做； 主任医师 林主任分析 1.白内障术中破后囊核块没有掉进后玻璃体，而是仅少量皮质后坠，个人感觉不必后部玻切，很多病人能自行吸收，术后加强抗炎，很多也没有发生眼内炎，但瞳孔区的前部玻璃体还是要处理一下的，成熟的白内障医生都可以做得很好。 2.术后视力更多取决于术前黄斑的状态。另外玻切术中也应密切关注眼内压也就是灌注压，特别是老年人、糖网等血管状态不好的病人。有的时候手术都很顺利，视网膜复位很好，可是术后一段时间视神经苍白了，视力一样预后不好，不是所有填充硅油的病人视力都不好的。 3.玻切术后视网膜前增殖膜，特别是后极的，大部分还是PVD没有做彻底，比如玻璃体劈裂。重新TA染色，做彻底的PVD。糖网之类的患者，视网膜血供差，负压容易导致医源孔，个人喜欢用DDMS和膜镊做PVD。但是视网膜下膜，如果不在黄斑区，不影响视网膜复位，个人认为没有必要大动干戈，大部分就比较稳定在那里，对视力预后影响也不大。有时做广泛视网膜切开，结局也不理想。但网脱患者第一次手术尽一切力量彻底切除所有玻璃体是我们的一致原则，因此，即使用广角手术系统我们都让助手顶压周边以求干净。 4.术后高眼压有时真让人无可奈何。因素太多了，而且有时非常顽固。有些患者考虑激素相关，但是玻切术后炎症反应也会持续较久，可以换露达舒，不赞成完全停激素。考虑到俯卧位对虹膜和房角的影响，有时用一下毛果芸香碱能起到意想不到的效果。但仍然有个别患者需要连续放房水，甚至遇到患者不得不提前取油。宁可医生辛苦一点，多放几次，也不能持续高眼压把视野压没了。个人认为，万不得已穿刺一下放放水，房水里的一些炎性介质能清除一部分，也利于减轻小梁网水肿。 希望以上的见解对我和大家都有意。