以前在做学生的时候总是觉得眼表的疾病无非就是那些结膜炎、角膜炎如此而已，没有什么特别纠结的问题，药物的选择和治疗上也没有什么特别，在临床上遇到了一些问题，也总是跌跌撞撞的，这2年有机会通过学习了解了眼表的病的诊断和治疗后（姚玉峰教授、李莹教授、袁进教授的课真的很不错），觉得眼表其实很精彩，在门诊每天遇到的病人中其实有一多半都是眼表的问题，其实很多我们都忽视了，这里只是整理了一些最近一段时间我一起随访的一些病人的相关思考， 患者，男，50岁，以左眼眼红、眼痛5天为主诉。缘于入院前5天余，工作时患者左眼曾不慎有异物飞入眼内，当时揉搓后，自觉异物已不再眼内，无伴特殊不适，次日患者就感觉左眼略红，伴有轻度眼痛、流泪等不适，后未予重视，未予药物治疗，5天后自觉休息后症状无明显缓解，遂于今日就诊我院，情况如图。现左眼视力0.4 既往史：既往患者左眼也曾有过一眼红，但都未予重视，未予治疗。 看到这里，考虑什么疾病呢？ 有“外伤史”，是否首先更倾向于细菌性或者是真菌性？ 先来分析下患者的眼表所看到的，首先是睫状充血，弥漫性的，而不是象限性的那种，这点就和浅层巩膜炎和周边性的金葡菌导致的边缘性角膜炎可以区别开了，在一个，看看病灶，这样的病灶是一个什么样的形态？左眼角膜的中央区偏颞下方有一个白色的病灶，周边角膜是一个基质水肿和浸润的表现，病灶的边缘还好，没有看到明显的毛刺样的边缘，在病灶的鼻侧好像还有一个色淡的病灶，边界欠清，也是伴有病灶边缘的角膜基质水肿和浸润的表现。 那么考虑什么病呢？ 先说细菌性的，细菌性的角膜炎，其实类似一个化脓性的病灶，发病的原因在于细菌对缺损的角膜组织的粘附（侵袭性）而后增殖，在而后产生局部的炎症和免疫反应。对角膜的损伤可以是细菌本身产生的毒素，也可以是细菌自身导致的免疫反应，就算细菌死了，有可能还有尸体效应。对于这位患者来说，首先一个病程短，发病后是没有用过其他药物的，如果是一个细菌性角膜炎单纯发展上来说，其实其速度应该要更快的，此其一，其二患者目前症状来说，仅是单纯的感觉到左眼的略红和不适，没有很强的刺激症状，如果是一个细菌性的角膜炎其侵袭性所导致的症状往往不仅如此，大部分的细菌性角膜炎表现是一个起病急、眼部刺激症状重为主的一个表现。其三，从角膜荧光素染色上来看，角膜的缺损区其实是小于白色病灶的，而其实很多时候细菌性角膜炎造成的溃疡和上皮缺损面积至少是大于或等于溃疡的基底面的，所以，先暂不考虑。当然也有例外，比如说放线菌引起的角膜溃疡，其表现就是不典型的，但是我们在刮片前都先从病灶的一般性的角度上去考虑。 再说真菌性的，真菌性的角膜炎，其实也是类似于一个化脓性的病灶，但其和细菌有一个不同点在于病原体的生长方式和速度上的不同，细菌是2分裂生长的，而真菌是出芽孢子生长的，因此细菌在繁殖速度上就要远快于真菌，因此细菌能很快达到其所需的致病量，其累积的毒素和细菌数多，所以其发病来的也快；真菌则不然，真菌的生长方式是出芽的芽孢样的，其生长速度来的慢，因此其病原体和真菌毒素累积的也慢，因此真菌性的早期，往往是刺激症状不重的，较安静的，当其病原的生长量和所累积的毒素都到足够量的时候，其实后期也是一个比较剧烈的局部的炎症和免疫反应。那么这位患者类似于这样的早期变化么？其实观察病灶，特别是这样的很像化脓性的病灶，很重要在于病灶边缘的观察，这个白色病灶的边缘其实还好，没有典型的毛刺样的改变，不像那样要出芽要刺穿致密的角膜基质的那样的毛刺样改变，而且整个病灶也比较“湿”，周边的角膜其实还是有比较明显的基质水肿和浸润的，所以也不太像。 最后一个，就是考虑病毒性的了，在病毒性的角膜炎中最常见的是单纯疱疹病毒所致的角膜炎，所以先考虑这个方向的，那么在回头认真看一下患者的角膜光切面，是什么表现？是浸润，可以看到病灶周边的角膜，其实是一个弥漫性的角膜浸润和水肿的表现，那么为什么其实病灶本身并不大，但是病灶周边的浸润会范围这么大呢？ 首先来回顾下单纯疱疹病毒性角膜炎的分类是怎样的各有什么特征 第一种是上皮型的，发病的原因在于单纯疱疹病毒在角膜上皮内的复制所导致的，典型的有诊断意义的体征就是上皮树枝样的末端膨大，其实末端膨大就是病毒的复制处于高复制期，有极强的侵袭性的一个表现，因此如果是疾病的转归如果要往好的方向发张的话，那么首先好转的也应该是末端膨大的消失，而后才是上皮病灶的逐渐愈合。 第二种是基质型的，发病的原因在于病毒感染角膜基质细胞所导致的，其疾病的发病原因在于病毒感染后的基质细胞引起的免疫反应和炎症反应，一个典型的表现就是浸润，其本质是IV型的超敏反应。这样的角膜水肿的典型就是盘状的角膜水肿。有时在角膜水肿的角膜内层还有Kp的表现，在水肿的角膜周边有时还可以见到免疫环（韦塞利环）。 第三种是基质坏死型，坏死型的就不是单纯的超敏反应为主了，还有补体-抗原-抗体的反应，诱导了大量的多核白细胞向基质内的浸润所导致的，最像化脓性感染的病灶的表现。 第四种是内皮型的，也是目前为止的形式上最复杂的一型，角膜水肿和角膜后Kp的存在是一个典型的表现，Kp多位于角膜水肿的中央货边缘，在虹膜后照法上看上去有点丝丝拉拉的线样的感觉。 结合眼表的光学切面，其实还是应该考虑单纯疱疹病毒引起的盘状角膜炎是最靠谱的。 所以，该患者我们采用的是阿昔洛韦200mg 口服 1天5次治疗。 第二天的情况 上皮缺损已经基本修复了 病灶基本已经收敛完了，角膜水肿和浸润也已消退大半了，眼表的睫状充血也消退的差不多，患者出院，出院时视力0.8 顺便说一个概念，浸润，很多时候很多牛人讲课的时候都很喜欢用的一个词，那么浸润到底是怎么一回事，是如何的一个过程呢？ 一起回忆一个以前实习的时候角膜异物的一个概念，新鲜的铁质角膜异物和陈旧性的铁质角膜异物在角膜上有什么不同？新鲜的铁质角膜异物，其异物周边的角膜是没有明显的染色的，而陈旧性的铁质角膜异物，就算你取干净异物了，往往角膜上还有些许的染色。为什么呢？就是因为浸润所导致的。浸润其实是一个炎症反应的过程和表现。 正常的角膜是没有血管的，因此当角膜收到损伤的时候，其实反应的白细胞是多从泪液的途径游离到眼表，而后在到病灶上的，所以病灶周边的角膜是一个浸润水肿的表现，不同在于不同的疾病其浸润的细胞种类、性质和对疾病发生发展的不同作用罢了。当然，如果是陈旧性的反复发作的疾病有新生血管长入后，其浸润的细胞来源和种类就更多了。所以有时候陈旧性的疾病表现是很复杂的。