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凌至培教授带你认识脑起搏器疗法

脑深部电刺激(DBS)是通过立体定向的方法,在大脑深部特定的核团内埋置微小的电极,通过埋藏在胸部皮下的脉冲发生器进行高频电刺激,从而改变相应核团兴奋性以达到治疗疾病的目的。

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对于今天的采访,小编非常的激动,终于有幸听凌至培教授讲讲脑起搏器(DBS)疗法的术前的精准评估、术中的精准定位和术后的个体化程控方面的内容。凌至培教授:中国人民解放军总医院神经外科功能组负责人。从事立体定向和功能神经外科34年,师从我国著名的功能神经外科专家汪业汉教授。1995年在国内最先采用核磁共振影像引导进行立体定向精神病外科治疗。1996-97年留学法国,最早从法国引进脑深部电刺激(DBS,脑起搏器)技术,并于1998年8月与老师汪业汉教授一起在国内开展了第一例帕金森病的脑起搏器治疗。2011年2月在国内开展了第一例立体定向脑电图(SEEG)癫痫定位,2015年4月在国内最先开展老年痴呆的脑起搏器微创外科治疗与研究。擅长:运动障碍性疾病包括帕金森病、特发性震颤、肌张力障碍、抽动症、梅杰综合征和痉挛性斜颈的DBS治疗; 药物难治性癫痫切除治疗和脑深部电刺激(DBS)及迷走神经刺激(VNS)治疗;颅神经疾病:三叉神经痛、面肌痉挛微创手术治疗;以及老年痴呆的脑起搏器治疗以及抑郁症、强迫症和精神分裂症的研究和电刺激治疗。
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什么是脑深部电刺激呢?凌至培教授介绍:脑深部电刺激(DBS)是通过立体定向的方法,在大脑深部特定的核团内埋置微小的电极,通过埋藏在胸部皮下的脉冲发生器进行高频电刺激,从而改变相应核团兴奋性以达到治疗疾病的目的。这项技术自1987年临床应用至今,已成为功能神经外科领域中重要的治疗方法之一。DBS对帕金森病、肌张力障碍、特发性震颤等运动障碍疾病治疗的有效性和长期稳定性已得到世界公认,在癫痫、顽固性疼痛、精神障碍等疾病的治疗方面也显示出良好的应用前景。
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DBS疗法在抑郁症、强迫症治疗中的应用抑郁症是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍和情感性障碍,严重困扰患者的生活和工作,给家庭和社会带来沉重的负担,世界卫生组织,世界银行和哈佛大学的一项联合研究表明抑郁症、强迫症已经成为中国疾病负担的第二疾病,约15%的患者死于自杀。
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大部分抑郁症和强迫症的病人应用药物治疗,心理治疗,经颅磁刺激及电休克治疗等可以得到控制。但仍有30%左右严重的患者药物治疗无效,这部分病人可以考虑用微创外科手术治疗。目前提倡应用脑深部电刺激(脑起搏器、DBS)的方法治疗,这是一种可逆的,不破坏脑细胞或脑组织(结构)的微创方法,并具有可控性和可调性,是一种不会产生永久副作用的微电流刺激方法,现已逐渐被更多的人所接受。
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DBS疗法在阿尔茨海默病(AD)治疗中的应用阿尔茨海默病(AD)是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征,病因迄今未明。可分为临床前期(轻度认知障碍期)、临床期(轻度痴呆、中度痴呆、重度痴呆)。轻度痴呆期:表现为记忆减退,对近事遗忘突出;判断能力下降,病人不能对事件进行分析、思考、判断,难以处理复杂的问题。中度痴呆期:表现为远近记忆严重受损,简单结构的视空间能力下降,时间、地点定向障碍:在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害;日常生活需要照料。重度痴呆期:生活完全依赖照料,严重记忆力丧失仅存片段的记忆,日常生活不能自理,大小便失禁。阿尔茨海默病目前尚无有效的药物治疗。常见的药物包括:安理申(盐酸多奈哌齐片)、美金刚。2012年国外首先报道了应用脑深部电刺激(DBS)来治疗阿尔茨海默病。我院通过伦理的审批,于2015年4月,在国内开展第一例的AD的脑起搏器治疗研究,目前已经治疗12例老年痴呆患者,初步的结果令人鼓舞。
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DBS疗法在癫痫治疗中的应用 癫痫是最常见的神经系统疾病之一。它是一种反复发作的大脑神经元异常放电所致的大脑功能失调,每一次发作和癫痫放电都会造成脑细胞损害,致残率高,并易造成意外伤亡,严重影响患者的身心健康。我国的癫痫患病率约为0.7%,现约有900万癫痫患者,每年新增加病人约40万例。尽管70%-80%的患者通过抗癫癩药物治疗能控制发作,但仍有20%-30%的患者虽然经规范的抗癫痫药物治疗仍不能控制器发作,而成为药物难治性癫痫,需外科手术治疗。 对于药物治疗控制不好,而脑电图检查呈全面性发作的癫痫,多灶或多点起源的癫痫以及癫痫综合征患者不能行开颅切除的癫痫患者,可以用目前最新的刺激技术包括DBS和VNS来治疗,达到控制和减轻癫痫的发作。
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聊过脑深部电刺激(DBS)疗法在抑郁症、强迫症;阿尔茨海默病及癫痫疾病治疗中的优势及作用,那么,DBS在我国的现状如何? DBS治疗是一项高技术的微创手术。要取得DBS治疗良好效果的关键在于术前的精准评估、术中精确定位以及术后个体化程控和药物管理,即DBS的全程管理。无论术前、术中还是术后的管理都十分严格,术前需要全面的评估,筛选出相关疾病合适的病例进行DBS治疗,如果病例选择不合适,术后难以到达预期的治疗效果;术中的电极定位需精确到毫米乃至1毫米以下,任何微小的偏差都会对整个治疗造成很大的影响,这就对医院的设备和手术者的经验提出很高的要求。 DBS治疗开展之初主要由外科医师选择患者,进行手术及术后的程控,内、外科医师的合作与交流比较欠缺,这导致了疾病诊断及病例筛选方面的偏差。其次,各地基层医院DBS手术治疗的经验有差距,目前还没有建立统一的规范化操作,手术技术还需要不断提高,包括真正掌握DBS术中的精细操作、术中精准定位,由于内外科医师的交流与合作不够,术中定位及经验不足,导致很多基层医院即使邀请上级医院专家来协助手术,但后续的术后程控管理未能同步跟上。因此,加强培训、提高认识、推动创新模式要同步进行,才能更好推动DBS的发展。全国目前约有15 0家医院已经在开展这项技术,其中拥有成熟、规范团队的医院仅有约30家左右。
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如今,DBS疗法已经成为功能神经外科领域中重要的治疗方法之一,那么,解放军总医院(301医院)在DBS术中的精准定位和术后程控方面有哪些优势呢?近年取得哪些进展? 除术前评估外,DBS治疗其疗效取决于包括精准定位治疗(50%)、术后个体化程控(30%)及康复(20%)等在内的综合治疗。希望通过全程管理的模式达到最好的治疗效果。在DBS治疗过程中,术中的精准定位是非常重要的一环,要做到靶点准确的电极植入主要在两个方面:(一)、定位的设备与手段包括:高清的影像定位,术中电生理定位(单或多通道微电极记录、场电位记录结合微电极刺激),术中宏刺激判断其效果与副作用,术中影像学(术中核磁、术中CT或X线)的验证,和电极的影像学重建等多种手段来保证植入电极的准确性;(二)、手术医生团队的丰富经验和密切合作是手术成功的保证之一。DBS手术有很多步骤,每一个步骤都必须严谨、细致,不允许有任何的偏差,同时,由于每个病人的年龄、性别、种族等不一样,头颅大小不一样,颅内的靶点的位置都有所不同,需要具有丰富经验的外科医生与神经影像科、及神经电生理医生一道共同制定手术计划、电极植入的路径、确定术中电生理信号和植入的影像学位置是否准确等。
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解放军总医院第一医学中心(原301医院)功能神经外科在DBS开展方面有很多优势:1.有高场强的术中核磁共振,在国内乃至亚洲最早(2009年)应用术中核磁引导下的DBS植入,提高了DBS电极植入的精准性和安全性;2.有多台术中微电极电生理记录仪,有最新的带有自动导航定位电生理记录仪,国内最早开展多通道微电极记录方法,有助于确定电极植入最佳的路径,结合高清的影像和术中核磁共振,使得脑起搏器的电极植入不仅要打到影像学上“10环”,还可以击中功能上的“10.5”环;3.国内最早应用ROSA(2015年)机器人进行脑起搏器电极植入,使得脑起搏器手术更加精准和安全。4.在国内较早开展痉挛性斜颈、抽动症、以及强迫抑郁症的脑起搏器治疗,积累了丰富的经验并取得了较为理想的治疗效果;5.2015年在国内首先开展老年痴呆(阿尔茨海默症,AD)的脑起搏器治疗,初步的结果是积极和令人鼓舞的;6.功能神经外科DBS团队负责人凌至培教授师从汪业汉教授,自1984年就从事帕金森病、肌张力障碍及精神病的立体定向手术治疗,在立体定向手术及定位技术上具有丰富的经验,1997年从法国留学学习DBS技术回国后,于1998年8月与老师汪业汉教授一道在安徽省立医院开展了我国第一例帕金森病的脑起搏器手术,2008年特招入伍到301医院后,组建了301功能神经外科团队,在脑起搏器治疗方面具有丰富的经验。在业内和患者群里,提到301医院脑起搏器治疗团队,都是首屈一指的。
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术后的DBS程控管理是治疗的重要环节,请凌至培教授简单介绍下这些年解放军总医院在DBS术后程控取得了哪些进展? 我们医院较早就建立了专业的程控团队,由从法国留学归国的徐欣主任专门负责,在运动障碍疾病的程控以及癫痫的DBS、VNS程控和老年痴呆的DBS程控方面具有十分丰富的经验。2014年,我院与清华品驰合作完成了世界首例帕金森病DBS术后远程程控病例。并于2017年建立了目前国内规模最大规范化的远程程控中心,患者在我院行DBS植入后开机后回家,后期通过远程控制技术,患者在家中就可以进行脑起搏器参数调整,结果非常满意。远程程控技术还能应用于多种神经调控的方式和疾病,最实现患者在家中便能获得满意的治疗效果,从而在减轻患者的经济负担的同时提高生命质量。
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对于DBS这种新型疗法,患者的接受度如何?想要为更多被疾病困扰 的患者带来福音,那么哪些制约DBS疗法发展的因素需要解决? 近10年来由于DBS技术日渐成熟,其在治疗运动障碍性疾病中的安全性和有效性得到了公认,很多患者在疾病发展到一定程度后,选择DBS治疗。但是,患者对DBS的认识程度不高,科普教育有很大空缺。包括医师认识和了解也不多,尤其在县级医院。我们将加强科普方面的宣传并在专业内,进行系统的培训、远程教育,提高基层医师的认识和对新技术的了解。目前DBS产品的价格仍较为昂贵,而且医保报销等问题也制约DBS的普及与应用。我们相信,未来随着社会的发展,这些问题最终都会得到有效解决。
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凌至培教授团队参与了由清华大学李路明教授牵头的“脑起搏器关键技术、系统与临床应用”项目的研究,在脑起搏器的远程程控及老年痴呆的脑起搏器治疗方面做出了重要贡献,获得了2018年度科技进步一等奖。
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凌至培教授出诊时间:每周二下午和周四上午 地点:301医院门诊楼七层A区704诊区2诊室 预约电话:13811184582。张旭助理
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凌至培
北京301医院 凌至培教授带你认识脑起搏器疗法

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